Il fissatore esterno è un dispositivo ortopedico di fondamentale importanza nella chirurgia traumatologica e ortopedica. La sua applicazione spazia dal trattamento di fratture, sia chiuse che esposte, alla correzione di deformità e difetti ossei, spesso associati a patologie genetiche o acquisite. L'evoluzione dei materiali e dei presidi chirurgici ha portato a progressi significativi, con tecniche alternative che hanno affiancato e, in alcuni casi, sostituito i metodi tradizionali come le placche per l'osteosintesi. Tra queste alternative, i chiodi endomidollari e, in particolare, i fissatori esterni hanno guadagnato un ruolo di primo piano.
L'Evoluzione dei Fissatori Esterni: Dall'Idea di Ilizarov alle Soluzioni Moderne
La grande evoluzione dei materiali e dei presidi ha permesso alla chirurgia traumatologica ortopedica di compiere sempre maggiori progressi. Nel caso di osteosintesi delle fratture, le placche utilizzate per la correzione delle deviazioni o deformità hanno lasciato sempre più spazio a presidi chirurgici alternativi, quali chiodi endomidollari e fissatori esterni.
Il fissatore di Ilizarov rappresenta una pietra miliare in questo campo. Ideato dal sovietico Gavriil Abramovič Ilizarov negli anni '50, questo apparato chirurgico di distrazione osteogenetica è impiegato per allungare o modificare la forma delle ossa degli arti superiori e inferiori. La procedura può essere utilizzata anche per trattare fratture ossee di diversi tipi, nei casi in cui non siano applicabili le tecniche convenzionali. Molte case produttrici hanno messo a punto i loro fissatori circolari che, sfruttando l'idea di Ilizarov, vengono prodotti con materiali sempre più moderni.
L'applicazione principale del fissatore di Ilizarov e dei suoi derivati moderni si riscontra nelle pseudoartrosi (non-union), ovvero le mancata consolidazione delle fratture, e negli allungamenti ossei. La fissazione esterna temporanea, invece, viene prevalentemente utilizzata nelle fratture esposte di grandi segmenti ossei, come il femore e la tibia. L'obiettivo è quello di stabilizzare la frattura nella speranza che i tessuti molli lesionati e la porzione ossea esposta non diano origine a infezioni o necrosi.
La Nascita del Fissatore Ibrido e le Sue Vantaggi
Il fissatore esterno ibrido nasce dalla fusione delle tecniche del fissatore assiale e del fissatore circolare, con l'intento di unire la maneggevolezza del primo alla raffinatezza del secondo. Questa metodologia permette di trasformare un sistema di fissazione esterno assiale, solitamente temporaneo, in una sintesi che potrebbe diventare definitiva.
Il fissatore esterno è montato all'esterno del corpo, fissato all'osso mediante fili metallici, che faranno parte della struttura dei fissatori circolari, e pin che trapassano la cute per i fissatori assiali. L'insieme dell'uso di pin e fili trans-scheletrici dà origine all'ibridazione del fissatore esterno.
Una caratteristica importante del fissatore esterno è che consente la mobilizzazione articolare ancor prima che la frattura sia guarita, riducendo significativamente la durata dell'ospedalizzazione post-chirurgica. Il grado di mobilità consentita e il carico applicabile sull'impianto dipendono sia dal tipo di frattura e dal segmento osseo coinvolto, sia dal tipo di impianto utilizzato.
La fissazione esterna circolare e ibrida offre al chirurgo ortopedico il grande pregio di poter pilotare la correzione assiale del segmento osseo e la zona rigenerata negli impianti per allungamento degli arti. Tutto ciò è possibile attraverso un severo e attento follow-up clinico e radiologico dell'impianto lungo il suo percorso di guarigione.
L'Importanza Cruciale dell'Imaging Radiologico
In considerazione del fatto che l'arto interessato non è stabilizzato da un tutore o un gesso, ma da un dispositivo chirurgico metallico, l'importanza del ruolo dell'immagine radiologica nell'evoluzione della guarigione delle fratture assume un'importanza capitale. L'imaging radiografico, in particolare in presenza di fissatori esterni circolari/ibridi, richiede un'attenta pianificazione e esecuzione per ottenere immagini diagnostiche ottimali.
Il posizionamento del paziente e la direzione del fascio radiogeno non sono sempre parametri sufficienti a determinare un'immagine soddisfacente per il chirurgo ortopedico che sta eseguendo il montaggio. L'inquadramento dell'anello circolare, posizionato il più vicino possibile al sito di frattura o di osteotomia, gioca un ruolo determinante nella gestione della radiologia intra-operatoria.
È necessaria una stretta collaborazione tra ortopedico, radiologo e tecnico di radiologia medica. Durante l'atto chirurgico, le manovre più importanti per il corretto posizionamento del fissatore esterno circolare o ibrido vengono eseguite sotto guida radiologica.
Pesature immagini RM - T1 T2 DP
Tecniche di Imaging Intraoperatorio e Follow-up
In sede intraoperatoria, dopo le prime immagini, è importante l'identificazione della posizione degli anelli, e in particolare quello più vicino al sito della lesione. Confermata questa posizione, il tecnico potrà iniziare le proiezioni radiologiche. A fine intervento, si applicano una o due fascette in plastica che serviranno per l'identificazione del fissatore e per i controlli del follow-up post-operatorio.
Una volta identificato in proiezione antero-posteriore (AP) il perno frontale del fissatore, la gamba del paziente va ruotata delicatamente fino a quando il puntone/perno frontale è perfettamente perpendicolare al piano della lastra. È fondamentale prestare attenzione al paziente, che, al fine di evitare inutili disagi dolorosi e rischi per l'impianto stesso, dovrebbe usare solo l'anca come fonte di movimento rotazionale e non la parte inferiore della gamba.
Seguendo questo passaggio, si identifica l'anello chirurgico selezionato e si sceglie l'angolazione. Inclinando il tubo a raggi X nell'angolo esatto dell'anello, sarà possibile visualizzare la perfetta sovrapposizione dell'anello su se stesso, mentre un'ombra lineare apparirà sul tavolo sotto l'anello che viene ripreso. A parte questa, nessun'altra ombratura dovrà essere sovrapposta all'anello primario.
Tutto ciò può richiedere diversi tentativi con il movimento del tubo fino a raggiungere la sovrapposizione dell'anello. Un presidio d'immobilizzazione dell'arto serve per aiutare il paziente a stabilizzare la posizione della gamba, mantenendo l'immobilizzazione distale rispetto all'anello chirurgico.
A seconda dell'impianto che si decide di montare, si possono posizionare due anelli limitrofi, paralleli fra loro. In questo caso, per visualizzare al meglio il sito della lesione e la sua evoluzione/guarigione, ci si dovrà assicurare di avere una perfetta sovrapposizione di entrambi gli anelli, senza modificare il protocollo sopra indicato.
Durante l'esecuzione dell'imaging del fissatore esterno in posizione laterale, mantenendo il recettore d'immagine sotto l'asse anatomico, si deve usare la coxofemorale omolaterale per determinare la posizione più idonea, e non la parte inferiore della gamba.
I pazienti normotipo si spostano facilmente nella posizione laterale, mentre altri, in sovrappeso, potrebbero non essere in grado di ruotare lateralmente. In questi casi, si dovrà inclinare il tubo a raggi X per incontrare l'angolazione dell'anello che raggiunge la sovrapposizione completa dell'ombra dell'anello sulla piastra del recettore. Quest'ultima viene posizionata manualmente e sostenuta dai presidi che mantengono la posizione.
Quando il paziente è impossibilitato a ruotare l'arto lateralmente, viene utilizzata una tavola trasversale laterale, posizionando il tubo RX nella collocazione della tavola trasversale. La gamba, mantenuta su una grande base di materiale spugnoso, è posta al di sopra del livello del tavolo, in modo che gli anelli possano essere facilmente visualizzati dalla luce del collimatore.
Il recettore d'immagine è collocato lateralmente alla parte inferiore della gamba. Si sblocca il tubo a raggi X e si inclina in modo appropriato, spostando il tubo in orizzontale fino a quando non sia raggiunta la perfetta sovrapposizione delle ombre (del recettore laterale, sia caudale che cefalico) sulla piastra.
Questa metodica identifica il più chiaramente possibile il sito di frattura/osteotomia, evita che rimanga nascosto dagli anelli del fissatore e permette al paziente di essere esposto al minor numero possibile di radiazioni.
Applicazioni Cliniche e Studi di Caso
La sintesi con fissatore esterno nasce prevalentemente come metodica di salvataggio dell'arto interessato nei politraumatizzati gravi, che necessitano di un'immediata stabilizzazione dei segmenti colpiti nel caso di fratture gravemente esposte.
Un esempio clinico emblematico riguarda un giovane uomo di 44 anni coinvolto in un incidente stradale. La tipologia di frattura faceva intravedere come idonea indicazione chirurgica un'osteosintesi a cielo aperto con doppia placca. Tuttavia, le condizioni cutanee si dimostrarono subito critiche, con importante tumefazione e segni di sofferenza tegumentaria. L'aiuto derivò dalla fissazione esterna, ma un fissatore temporaneo non era posizionabile a causa della frammentazione, seppur composta, del plateau tibiale. Successivamente, con la creazione di un'ibridazione con un fissatore temporaneo e il posizionamento di due pin a livello tibiale, si riuscì a dare una tenace fissazione alla frattura. In realtà, tale tecnica impone un'importante curva di apprendimento, un'efficace preparazione chirurgica e una brillante inventiva dell'operatore.
Le fratture tibiali ad alta energia sono difficili da trattare a causa della comminuzione del focolaio e del danno dei tessuti molli. Procedure chirurgiche invasive sono associate a un'alta percentuale di fallimento e complicanze. La fissazione esterna ibrida mini-invasiva è costituita da un fissatore monolaterale ancorato alla diafisi e da un anello sul focolaio di frattura che ancora i frammenti e mantiene in sede i frammenti metafisari. Questi fissatori sono tollerati meglio rispetto ai fissatori circolari.
Uno studio retrospettivo ha analizzato 161 pazienti con fratture del piatto tibiale e del pilone tibiale trattati con il fissatore ibrido di Sheffield o fissatori simili. La riabilitazione passiva è stata iniziata immediatamente nel post-operatorio e la dinamizzazione del fissatore e il carico sono stati decisi attraverso i controlli radiografici. I risultati hanno mostrato che, dopo 7 mesi di follow-up, il 98% dei pazienti ha presentato una consolidazione radiografica completa, il 66% è tornato alle attività di vita quotidiana e lavorativa pre-trauma, e il 27% ha sofferto una lieve riduzione della funzionalità senza dolore. La media dei tempi di ospedalizzazione è stata di 5 giorni e la media dei giorni di consolidazione di 16 settimane. Le infezioni superficiali dei tramiti sono state notate solo nel 2% dei pazienti.
Il Fissatore Esterno Ibrido nella Pratica Veterinaria
L'innovazione nel campo dei fissatori esterni si estende anche all'ortopedia veterinaria. Ad Maiora, ad esempio, ha sviluppato il Fissatore Ibrido Radiotrasparente Mini, una soluzione all'avanguardia per la gestione delle fratture, in particolare nei pazienti di piccola taglia.
La gestione delle fratture in animali d'affezione come cani e gatti presenta sfide uniche a causa delle loro specifiche caratteristiche anatomiche. I metodi tradizionali di fissazione esterna, sebbene efficaci, spesso comportano fissatori ingombranti che possono interferire con la valutazione radiografica.
L'avvento dei materiali radiotrasparenti ha migliorato drasticamente la capacità dei veterinari di visualizzare chiaramente le fratture tramite imaging. Il principale vantaggio di questo fissatore esterno è rappresentato dall'utilizzo di materiali radiotrasparenti, che non interferiscono con le immagini radiografiche o TC. Ciò è fondamentale nella chirurgia ortopedica veterinaria, dove una chiara visualizzazione radiografica è essenziale per valutare accuratamente l'allineamento della frattura, il progresso della guarigione e potenziali complicazioni.
Progettati specificamente per pazienti di peso compreso tra 1 e 10 kg, i componenti del kit sono compatti e leggeri, garantendo un disagio minimo al paziente e massimizzando l'efficacia. La versatilità del sistema ibrido consente ai chirurghi di costruire una varietà di configurazioni della struttura, come fissatori circolari o ibridi, a seconda della posizione e della complessità della frattura.
Il Fissatore Ibrido Radiotrasparente Mini è dotato di chiodi filettati autofilettanti e fili di Kirschner particolari, definiti "mezza punta", per ridurre al minimo il danno termico durante l'inserimento. I chiodi filettati autofilettanti penetrano nell'osso in modo fluido e sicuro, riducendo la probabilità di complicazioni come l'allentamento.
La facilità d'uso è un altro punto di forza, con supporti Polilock che semplificano l'assemblaggio, riducendo il tempo e la complessità. Realizzati con materiali di alta qualità, i componenti del kit sono durevoli e in grado di sopportare le sollecitazioni della guarigione delle fratture. La stabilità fornita da questo sistema garantisce che i monconi ossei rimangano correttamente allineati, favorendo una guarigione migliore e più rapida e riducendo il rischio di complicazioni come infezioni o unione ritardata.
Considerazioni Finali
Il fissatore esterno ibrido rappresenta un dispositivo ortopedico versatile e avanzato, utilizzato nel trattamento delle fratture e nella correzione dei difetti ossei. Montato all'esterno del corpo e fissato all'osso mediante pin o fili metallici, consente generalmente i movimenti articolari già prima che la frattura sia guarita e riduce i tempi di ospedalizzazione.
Da considerata inizialmente come l'estrema risorsa da usare, la fissazione esterna è divenuta adesso una primaria tecnica di trattamento per una miriade di patologie ortopediche, sia dell'osso che dei tessuti molli. Le tecniche per la ricostruzione degli arti si sono evolute proprio grazie allo sviluppo della fissazione esterna. La sua capacità di adattamento, la minimizzazione dell'invasività e il miglioramento della visualizzazione radiologica ne fanno uno strumento prezioso per ottenere risultati clinici ottimali.
È importante sottolineare che questo articolo non deve essere interpretato come consulenza medica. Per quanto riguarda la vostra personale situazione e risposte a domande specifiche, siete invitati a consultare un professionista medico qualificato.
Bibliografia:
- Radiological evaluation of ankle arthrodesis with Ilizarov fixation compared to internal fixation. Morasiewicz P, Dejnek M, Urbański W, Dragan SŁ, Kulej M, Dragan SF. Injury. 2017 Jul;48(7):1678-1683.
- “Il trattamento mediante sintesi esterna”, Manca M, Lavini F; Le fratture del pilone tibiale, 85-102, 2002, Springer-Verlag.
- “Il trattamento con fissatori esterni nelle fratture articolari del ginocchio e tibiotarsica”, Lavini F., Renzi Brivio L., Leso p.; Atti Sertot 29(2):249-252.
- “Unilateral external fixation for severe pilon fractures”; Bonar SK., Marsh JL., Foot Ankle 7:489-496.
- “Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures”; Barberei R., Schenk R., Koval K., et alii, Clin. Orthop. 332: 16-22, 1996.
- Clinical and radiological outcome of Gustilo type III open distal tibial and tibial shaft fractures after staged treatment with posterolateral minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique. He X, Hu C, Zhou K, Zhai Q, Wen W, Pan F. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Aug;138(8):1097-1102.