La valutazione del rischio per la salute, sia in ambito cardiovascolare che per l'esposizione a sostanze chimiche, è un processo complesso che richiede l'integrazione di dati provenienti da diverse fonti e metodologie. Questo articolo esplora i recenti sviluppi nel calcolo del rischio cardiovascolare, con un focus sul nuovo modello PREVENT, e approfondisce le dinamiche di valutazione e monitoraggio dei diisocianati (come il TDI), sostanze chimiche ampiamente utilizzate nell'industria.
Rivoluzione nel Calcolo del Rischio Cardiovascolare: L'Avvento di PREVENT
La prevenzione delle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD) è un obiettivo cruciale per la salute pubblica. Storicamente, le Pooled Cohort Equations (PCE) sono state lo strumento principale per la stima del rischio a 10 anni. Tuttavia, il panorama epidemiologico e i dati demografici sono cambiati significativamente.
PREVENT: Una Nuova Prospettiva basata su Dati Aggiornati
PREVENT, sviluppato dall’American Heart Association (AHA) e pubblicato nel 2023, segna un’importante revisione delle PCE. Questo nuovo modello si basa su dati più recenti provenienti da un campione di popolazione molto più ampio e diversificato. Lo studio che ha portato allo sviluppo di PREVENT, pubblicato su JAMA Internal Medicine, si è basato sui dati di 3785 adulti statunitensi che hanno partecipato al National Health and Nutrition Examination Study (NHANES) dal 2017 a marzo 2020. Circa il 21% di questi individui assumeva statine.
I ricercatori hanno rilevato che il rischio medio di ASCVD stimato a 10 anni era dell’8% utilizzando le PCE, e solo del 4.3% utilizzando le equazioni PREVENT. Questa differenza è significativa e riflette i cambiamenti nei tassi di mortalità per ASCVD nel corso degli anni. "Alcuni dei dati che hanno costituito le PCE provengono dagli anni '90 o prima", commenta SS Khan, presidentessa del comitato AHA che ha sviluppato le equazioni PREVENT. “Sappiamo che da allora i tassi di morte per ASCVD sono diminuiti”.
Fattori Considerati e Limitazioni
Un aspetto innovativo di PREVENT è l'inclusione dell’indice di deprivazione sociale (SDI), che tiene conto degli effetti della povertà, dell’istruzione, dell’alloggio e delle condizioni occupazionali sui risultati sanitari, piuttosto che sulla razza, come facevano le PCE. Tuttavia, nella nuova analisi, i ricercatori non hanno utilizzato i dati opzionali dell’indice di deprivazione sociale (SDI) del modello PREVENT perché tali dati non sono riportati in NHANES. Altre limitazioni allo studio hanno riguardato il fatto che non sia stato confrontato il rischio di ASCVD a 30 anni utilizzando le due equazioni o i rischi a 10 anni per i pazienti di età inferiore a 40 anni o superiore a 75.
Nonostante queste limitazioni, i calcolatori del rischio sono gli strumenti più utilizzati dai medici per avviare strategie di prevenzione, come ha affermato il leader dello studio, TS Anderson. Tuttavia, “Non possono però fornire previsioni altamente personalizzate”.
Implicazioni Cliniche e Prospettive Future
I cambiamenti nella valutazione del rischio di malattie cardiovascolari potrebbero portare a raccomandazioni diverse per altri tipi di terapie preventive, compresi farmaci come l’aspirina a basso dosaggio. Ciò potrebbe potenzialmente ridurre la politerapia, secondo i ricercatori. Il passaggio a PREVENT potrebbe anche modificare le raccomandazioni per l’esecuzione di test per fattori di rischio CV, come la lipoproteina(a) e il calcio nelle arterie coronarie. Ma anche l’aderenza alla terapia con statine è fondamentale, così come il suo miglioramento. I ricercatori hanno rilevato che solo circa il 44% dei pazienti del gruppo di studio idonei alla terapia preventiva primaria con statine sulla base delle equazioni PREVENT riportavano di utilizzare effettivamente i farmaci.
Dato il loro sviluppo da parte dell'AHA, le equazioni PREVENT potrebbero presto essere incorporate nelle linee guida pratiche, secondo Anderson. Ciò potrebbe iniziare entro la fine del 2024 o l’inizio del 2025, quando l’AHA e l’American College of Cardiology pubblicheranno le nuove linee guida sull’ipertensione attualmente in fase di sviluppo.
L’importanza della prevenzione cardiovascolare
La Valutazione Globale del Rischio Cardiovascolare: Oltre il Colesterolo
La valutazione del rischio cardiovascolare è un processo multifattoriale che va oltre la semplice misurazione dei livelli di colesterolo. Oggi, infatti, si preferisce valutare l'idoneità della frazione LDL e di quella HDL; inoltre, il rischio cardiovascolare viene calcolato in maniera globale, tenendo conto non solo della colesterolemia, ma anche di altri fattori come il peso corporeo, la glicemia a digiuno, l'abitudine tabagica, la trigliceridemia e la sedentarietà.
Fattori Modificabili e Non Modificabili
Tra i fattori non modificabili vi sono l’età, il sesso, la familiarità, eventi cardiovascolari pregressi e patologie già presenti solo parzialmente condizionabili. In generale, come è facilmente intuibile, all’aumentare dell’età aumenta il rischio. Inoltre i soggetti maschi hanno più probabilità di incorrere in un evento cardiovascolare rispetto alle femmine, così come hanno più probabilità coloro i quali hanno parenti di primo grado che hanno già avuto episodi cardiovascolari in giovane età o valori elevati della colesterolemia.
Fortunatamente, si può intervenire sui fattori modificabili, che incidono sul rischio di infarto ed ictus, abbastanza facilmente. Essi sono eliminabili o possono essere drasticamente ridotti, anche con meri accorgimenti “facilmente” applicabili. Mantenere un buon rapporto tra colesterolo LDL e HDL è fondamentale per la salute del cuore. Per questo, è consigliabile adottare uno stile di vita sano, che includa una dieta equilibrata, ricca di frutta, verdura e grassi insaturi, e un'attività fisica regolare.
Il Ruolo del Colesterolo e dei Trigliceridi
Il colesterolo è un tipo di grasso che circola nel sangue e che contribuisce alla produzione di ormoni, vitamina D e acidi biliari. Spesso associato ad aspetti negativi, il colesterolo in realtà svolge anche un ruolo importante nel funzionamento del nostro organismo. Esistono due tipi principali di colesterolo: le lipoproteine a bassa densità (LDL), conosciute come "colesterolo cattivo", che trasportano il colesterolo dalle cellule del fegato al resto del corpo; e le lipoproteine a alta densità (HDL), definite anche come "colesterolo buono", che rimuovono il colesterolo in eccesso dal sangue e dalle pareti delle arterie, riportandolo al fegato dove viene smaltito. Un equilibrio sano tra LDL e HDL è quindi essenziale per mantenere le arterie libere da ostruzioni e proteggere il cuore.
Il valore del colesterolo totale è considerato normale se inferiore a 200 mg/dl, borderline se compreso tra 200 e 239 mg/dl, alto se superiore a 240 mg/dl. Il rapporto tra colesterolo LDL e HDL si ottiene dividendo il valore del colesterolo LDL per quello del colesterolo HDL. Più questo rapporto è basso, meglio è, perché significa che il colesterolo buono prevale su quello cattivo. Analogamente, il rapporto tra colesterolo totale e HDL si ottiene dividendo il valore del colesterolo totale per quello del colesterolo HDL. Anche in questo caso, più questo rapporto è basso, meglio è, perché significa che il colesterolo buono ha un peso maggiore sul colesterolo totale. È importante notare che il rapporto tra colesterolo buono e cattivo non è l’unico fattore che influisce sul rischio di malattie cardiovascolari. In termini di valutazione del rischio cardiovascolare, stabilire il rapporto tra Totale e HDL è preferibile alla stima del rapporto tra LDL e HDL.
Per il calcolo del colesterolo LDL è in uso la cosiddetta formula di Friedewald, per la quale è fondamentale la conoscenza dei valori di colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi.
Il ruolo dei trigliceridi è stato a lungo considerato in subordine rispetto a quello delle altre frazioni lipidiche. Tuttavia, questa posizione è stata rivista negli ultimi 10 anni, in quanto ci si è resi conto di come esista nel paziente dislipidemico un rischio residuo e che una fetta importante di pazienti con livelli di colesterolo LDL ben controllati continua a sviluppare complicanze coronariche, cerebrovascolari e vascolari periferiche. Si è cominciato a rivalutare il ruolo dei trigliceridi, essendosi osservato come, nel paziente con valori di colesterolo normalizzati dal trattamento con statine, la presenza di elevati livelli di trigliceridi costituisse un fattore di rischio cardiovascolare rilevante.
Lo studio PROVE IT ha per esempio dimostrato come il fatto di considerare solo i livelli di colesterolo come target dell’intervento non risolve integralmente il problema. Sebbene alcuni studi condotti con farmaci in grado di correggere l’ipertrigliceridemia, in particolare i fibrati, avessero dato dei risultati discordanti, non essendo riusciti a raggiungere la significatività statistica nella popolazione generale, quando l’osservazione veniva limitata ai soli pazienti in cui i trigliceridi possono giocare un ruolo metabolico importante, come i diabetici o i pazienti con sindrome metabolica, emergeva una correlazione fra correzione della trigliceridemia e riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.
L’ingresso della genetica nell’identificazione dei fattori di rischio ha fornito ulteriori informazioni: gli studi genetici basati sulla randomizzazione mendeliana, in cui si è verificato quale sia l’outcome spontaneo dei pazienti con livelli di trigliceridi geneticamente elevati o bassi, hanno completamente sovvertito la situazione, avendo dimostrato che i soggetti geneticamente ipertrigliceridemici hanno un maggior rischio di complicanze cardiovascolari, mentre chi è geneticamente normotrigliceridemico ha un rischio cardiovascolare minore. Questo tipo di rapporto non esiste invece per il colesterolo HDL: il fatto di avere livelli di colesterolo HDL geneticamente elevati o ridotti non ha cioè un’influenza sostanziale sul rischio cardiovascolare.
La correlazione tra colesterolo HDL e trigliceridi è data dal fatto che, per un interscambio metabolico, rappresentano una sorta di immagine speculare l’uno dell’altro. I soggetti che hanno alti livelli di colesterolo HDL hanno infatti bassi livelli di trigliceridi e viceversa. Parallelamente, la ricerca clinica e la ricerca genetica hanno identificato alcune unità genetiche che controllano la lipoproteinlipasi, l’enzima che smantella i trigliceridi, e dimostrato come i farmaci in grado di attivare questa lipoproteinlipasi riducano i livelli di trigliceridi e anche il rischio aterosclerotico.
Da qui derivano l’importanza e la necessità di controllare l’ipertrigliceridemia. In questo contesto si sono sviluppate alcune ricerche epidemiologiche, fra cui lo studio TG REAL, condotto per valutare in Italia, su un numero elevato di pazienti, l’impatto della trigliceridemia e il rischio correlato all’ipertrigliceridemia. Lo studio ha confermato non solo l’importanza dell’ipertrigliceridemia, ma anche l’impatto che elevati livelli di trigliceridi hanno sul rischio cardiovascolare.
Sindrome Metabolica e Dislipidemie
I soggetti a cui è raccomandato di effettuare la valutazione globale del rischio cardiovascolare sono coloro che presentano diabete, patologia cardiovascolare già accertata e ipertensione. Oggi, sempre più spesso, vi sono casi complessi in cui si osservano in uno stesso soggetto più situazioni patologiche (dislipidemia, iperglicemia o diabete, ipertensione, iperuricemia, sovrappeso, alterazioni renali come la microalbuminuria). Quando sussistono contemporaneamente in uno stesso individuo un certo numero di alterazioni si parla di “Sindrome Metabolica”. È fondamentale saper riconoscere questa Sindrome per poter intervenire correttamente a livello globale e non solo sintomatologico, in modo da prevenire il rischio per la salute che questa può comportare.
Come già detto, in base al rischio cardiovascolare individuato è possibile impostare una strategia per il suo controllo che, a seconda dei casi, può prevedere solo la correzione dello stile di vita (alimentazione, eliminazione del fumo, ecc.) fino all’utilizzo di farmaci. Inoltre, le diverse dislipidemie non influenzano allo stesso modo il rischio cardiovascolare ed è proprio per questo che è importante individuare esattamente, quando sussiste, il tipo di alterazione lipidica.
Il Doppler nella Valutazione della Funzione Diastolica del Ventricolo Sinistro
La funzione diastolica del ventricolo sinistro può essere valutata per fini clinici mediante ecocardiografia Doppler. La registrazione Doppler del flusso mitralico e polmonare fornisce informazioni fondamentali sulle proprietà ventricolari diastoliche.
Parametri di Valutazione
A livello dell’afflusso mitralico è possibile misurare le velocità di picco protodiastolico E ed atriale A e il loro rapporto, il tempo di decelerazione della velocità E ed il tempo di rilasciamento isovolumetrico e la frazione di riempimento atriale. A livello venoso polmonare le velocità di picco sistolico (S) e diastolico (D), il rapporto S/D, la velocità atriale retrograda e la sua durata, anche in termini di differenza con la durata della velocità A mitralica, caratterizzano i diversi pattern di funzione diastolica.
Le nuove tecnologie ecocardiografiche sono clinicamente utili nella definizione delle proprietà ventricolari diastoliche. La velocità miocardica protodiastolica (Em) ottenibile mediante Doppler tissutale pulsato dell’anello mitralico e la velocità di propagazione del flusso transmitralico (Vp) mediante color M-mode dell’afflusso mitralico, misure relativamente precarico-indipendenti, sono, infatti, parametri fortemente correlati con il tau, variabile emodinamica di riferimento.
I rapporti E/Em ed E/Vp forniscono una stima attendibile delle variazioni della pressione telediastolica e consentono di distinguere i pattern pseudonormale e restrittivo da quello normale. Essi rappresentano, quindi, una valida alternativa alla manovra di Valsalva applicata al Doppler mitralico e al flusso venoso polmonare.
Valenza Clinica e Prognostica
Il valore predittivo dei pattern da alterato rilasciamento diastolico (grado I di disfunzione diastolica) e di tipo restrittivo reversibile (grado III) ed irreversibile (grado IV) è ormai dimostrato e consente quindi un’importante stratificazione prognostica e l’appropriatezza del management terapeutico.
I Diisocianati e i Poliuretani: Valutazione e Monitoraggio del Rischio Professionale
Oltre alla salute cardiovascolare, la valutazione del rischio si estende anche all'ambito professionale, in particolare per l'esposizione a sostanze chimiche pericolose come i diisocianati. Nelle scorse settimane ci siamo soffermati sui possibili effetti sulla salute e sulla normativa e sul processo regolatorio connesso ai diisocianati, una classe di composti chimici che vengono utilizzati nell'industria per la produzione di poliuretani. L’elemento principale di rischio, nella produzione e utilizzo dei poliuretani, è la presenza dei diisocianati con particolare riferimento a TDI (diisocianato di toluene) e MDI (difenilmetano diisocianato), che sono i più utilizzati.
Valutazione e Valori Limite
Il documento della Consulta Interassociativa Italiana per la Prevenzione (CIIP), dal titolo "Diisocianati e Poliuretani", fornisce diverse informazioni sulla determinazione dei diisocianati per la valutazione dei rischi. Indica che la determinazione analitica dei diisocianati nei prodotti industriali e nell’aria “viene eseguita prendendo a riferimento le metodiche ufficiali disponibili che devono garantire livelli di sensibilità e affidabilità richiesti dalla restrizione 74 dell’ECHA (0,1% in peso di diisocianati liberi) e dei valori limite di esposizione negli ambienti di lavoro (HSE 2020: 0,02 mg.m-3 TWA e 0,07 mg.m-3-NCO STEL, e altri più severi)”. Uno specifico allegato del documento si sofferma sulla restrizione n°74 per l’impiego dei diisocianati, sulla valutazione dei rischi e sugli adempimenti per la salute e sicurezza dei lavoratori secondo il D.Lgs. 81/2008.
La tendenza attuale è quella di “esprimere il valore limite come somma complessiva dei gruppi NCO (Total Reactive Isocyanate Groups-TRIG)”. In questo modo si riduce “il rischio di sottostima per la possibile esclusione di composti isocianici presenti ma non determinati analiticamente e si consente un più semplice confronto con altre situazioni espositive”.
Il 13 febbraio 2023 la Commissione Europea “ha proposto l’introduzione dei primi Valori Limite di esposizione professionale per i diisocianati dove, allo stato, non sono ancora definiti VLE comunitari”. E anche in questo caso i valori limite adottati “sono espressi come somma complessiva dei gruppi NCO precisamente:
- un primo valore di 6μg NCO/m³ per la concentrazione massima di una sostanza nell'aria che un lavoratore respira in un periodo di riferimento determinato, pari a 8 ore;
- un secondo limite per l’esposizione di breve durata di 12μg NCO/m³, corrispondente a un periodo di riferimento pari a 15 minuti. Quest'ultimo si applica quando un limite di esposizione complessivo non è sufficiente a limitare adeguatamente gli effetti nocivi sulla salute derivante da un’esposizione breve ma ad alta intensità.
Per il raggiungimento del rispetto dei VLE (valori limite di esposizione) - continua il documento con riferimento alla proposta - “è previsto un periodo di transizione al 31 dicembre 2028 con limite di esposizione professionale proposto a 10μg NCO/m³, ed esposizione a breve termine limitata a 20μg NCO/m³”. Infine, nel final proposal della Direttiva “i valori limite per i diisocianati sono accompagnati dalla nota sulla possibile esposizione per assorbimento cutaneo che richiede l’adozione delle corrispondenti misure protettive”. Il documento da sottoporre all’approvazione del Parlamento europeo e del Consiglio “prevede 2 anni di tempo per il recepimento della direttiva nell'ordinamento nazionale degli Stati membri dell’Unione”.
Nel frattempo, in assenza di valori cogenti, si ricordano i valori OEL (Occupational Exposure Limits) internazionali, stabiliti in Europa da Irlanda - Norvegia - Svezia, Finlandia, Svizzera, U.K, ed altri reperibili nel DBASE IFA-Gestis International limit values for chemical agents. I riconosciuti TLV (Threshold Limit Values) della ACGIH-USA “sono stati assegnati con il criterio di riferirli alla singola molecola”. E “convertendo tramite il peso molecolare, i prossimi limiti EU risultano dello stesso ordine di grandezza di quelli ACGIH, anche se in alcuni casi tendenzialmente inferiori”.
Campionamento, Analisi e Monitoraggio
Riguardo ai metodi di campionamento e analisi, le principali determinazioni analitiche “messe a punto e utilizzate nell’ultimo decennio possono essere così schematizzate”:
- Determinazione nei prodotti: Si fa riferimento, ad esempio, alla norma ISO 14896:2019 o alla BS EN 1242:2013.
- Determinazione nell’aria nell’ambiente di lavoro: Secondo il TUSL (art.225), salvo che possa dimostrare con altri mezzi il conseguimento di un adeguato livello di prevenzione e di protezione, periodicamente ed ogni qualvolta sono modificate le condizioni che possono influire sull’esposizione, occorre effettuare la misurazione degli agenti che possono presentare un rischio per la salute, con metodiche standardizzate.
- Valutazione dell’esposizione per via inalatoria: L’impostazione dei programmi di campionamenti per determinare l’esposizione professionale nei luoghi di lavoro deve tenere conto di quanto stabilito dalla norma UNI EN 689:2019 adottando “in primo luogo una strategia che consenta per quanto possibile di verificare la conformità ai valori limite di esposizione occupazionale”. Il documento riporta ulteriori dettagli, ad esempio riguardo alla metodica NIOSH 5521 e al metodo OSHA 5002.
- Determinazione sulle superfici - Valutazione dell’esposizione per via cutanea.
Il monitoraggio biologico sugli esposti a diisocianati - continua il documento - si basa poi “sulle diammine che derivano dall’idrolisi degli addotti alle proteine presenti nell’urina e nel plasma. Viene generalmente eseguita la determinazione nelle urine in quanto non invasive”. Si rimanda alla lettura del documento che riporta le indicazioni delle fonti e degli strumenti di approfondimento utilizzabili.
Matrici Ambientali e Prevenzione Tecnica
Il documento riporta poi indicazioni relative al destino ambientale (i dati sul destino e sul comportamento ambientale permettono una migliore valutazione sulla persistenza di una sostanza nell'ambiente e dei rischi). L’impatto dei diisocianati sulle matrici ambientali aria, acqua, suolo “è stato oggetto di numerosi studi in relazione alle aziende produttrici dei monomeri, alle aziende di produzione dei poliuretani, agli utilizzatori di prodotti contenenti diisocianati”. E le misure di controllo messe in atto nel corso degli anni hanno consentito di mantenere a livelli sempre più bassi l’impatto anche con l’aumento della produzione”. Riguardo al destino ambientale il documento riporta varie tabelle e indicazioni.
Riguardo, infine, alla prevenzione tecnica generale si segnala che “l’incrocio fra i molteplici impieghi e sistemi applicativi per un ventaglio di prodotti diversificati in un ampio spettro di settori produttivi non consente di identificare sistemi di prevenzione standardizzati se non con un’attenta analisi dei rischi. Tuttavia, in letteratura, oltre ai numerosi documenti e centri di informazione on-line sono disponibili buone prassi, linee guida e procedure per la produzione, e impieghi dei diisocianati negli scenari più diffusi”.
Anche in questo caso rimandiamo alla lettura del documento CIIP che riporta non solo i documenti più importanti contenenti informazioni specifiche per i diisocianati, ma anche molte altre indicazioni su vari altri aspetti connessi alla produzione e uso di queste sostanze.
L’importanza della prevenzione cardiovascolare
La Cultura della Prevenzione: Un Approccio Olistico
La cultura della prevenzione rappresenta ormai da decenni una delle bandiere del Centro Medico Sportivo Rudy Barillà. Consapevolezza e rispetto di sé, esercizio fisico ed abitudini alimentari corrette rappresentano facce diverse di un’unica realtà: monitorare ed adeguare il proprio stile di vita e le proprie abitudini allo scorrere del tempo ed al proprio stato di forma è la chiave per preservare la salute di sportivi e non. Perseguendo quest’ottica è stata inaugurata l’Area Studi Dislipidemie: tramite un’accurata anamnesi e rapidi esami ematochimici è possibile venire a conoscenza del proprio rischio cardiovascolare individuale, verificare la presenza di dislipidemia familiare (ipercolesterolemie/ipertrigliceridemie) e la presenza di una sindrome metabolica.
Oltre al peso corporeo, è significativa la distribuzione del grasso che può essere valutata attraverso la plicometria ed il calcolo del rapporto vita/fianchi e vita/altezza): la distribuzione del grasso a livello addominale aumenta il rischio. È importante valutare con cura il profilo lipidico ematico, compreso il rapporto tra colesterolo totale e HDL (che dovrebbe mantenersi tra 4,5-5 mg/dl). In caso di alterato assetto lipidico, durante lo studio è possibile capire se esiste una familiarità o meno, classificando così il tipo di dislipidemia messa in evidenza dagli esami ematochimici. Ogni tipo di dislipidemia influisce diversamente sul rischio cardiovascolare e deve essere corretto con terapie diverse.