L'aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree, comunemente definita "aspirazione di cibo nei polmoni", è un fenomeno che può avere conseguenze gravi, la più comune delle quali è la "polmonite ab ingestis". Questa condizione, che si manifesta quando cibo, liquidi o altri corpi estranei vengono inalati nei polmoni, può causare infezione e infiammazione. È una patologia significativa non solo per la sua potenziale gravità, ma anche per la sua prevalenza in alcune popolazioni, in particolare negli anziani e nelle persone con difficoltà di deglutizione. L'espressione latina "ab ingestis" significa "da cose ingerite", e nel linguaggio medico è utilizzata per fare riferimento all'inalazione involontaria di materiali provenienti dall'apparato digerente.
Penetrazione e Aspirazione: le differenze
È fondamentale distinguere tra penetrazione e aspirazione, due termini che descrivono il passaggio di materiale estraneo nelle vie aeree ma con implicazioni diverse. Si definisce penetrazione il passaggio del bolo nelle vie aeree sopra le corde vocali. Si definisce aspirazione, invece, il passaggio di residui di cibi sotto le corde vocali, che raggiungono quindi le vie respiratorie inferiori e i polmoni. Le polmoniti da aspirazione sono la causa più comune di morte nei pazienti con disfagia da disturbi neurologici.
La Disfagia: il principale fattore di rischio
Il rischio di aspirazione è strettamente correlato alla disfagia, un disturbo della deglutizione. Dai dati elaborati in base a una revisione sistematica (2), è emerso un aumento del rischio di aspirazione nei pazienti con ictus e disfagici rispetto a quelli senza disfagia (rischio relativo 3,17, limiti di confidenza al 95% da 2,07 a 4,87).La disfagia può essere causata da diverse condizioni, tra cui eventi cerebrovascolari (p.e. ictus) o patologie neurologiche degenerative (p.e. sclerosi multipla, malattia di Alzheimer), disfunzioni muscolari di viso e collo (come paralisi facciale) e alterazioni strutturali dell'orofaringe e dell'esofago (come quelle provocate da un tumore). Anche l'alterato livello di coscienza (dovuto a sovradosaggio di farmaci, intossicazione da alcol, convulsioni) e il vomito possono aumentare il rischio. Il rischio di aspirazione è relativamente più elevato nei soggetti anziani a causa della maggiore incidenza di disfagia e reflusso gastroesofageo. I dispositivi e le procedure gastrointestinali (p. es., posizionamento del sondino nasogastrico) e delle vie respiratorie (p. es., posizionamento del tubo endotracheale) sono ulteriori fattori di rischio.
Meccanismi di insorgenza delle polmoniti da aspirazione
Le polmoniti da aspirazione non sono un'entità unica, ma si presentano con quadri polmonari differenti a seconda del materiale aspirato nell’albero tracheo-bronchiale. La letteratura e la clinica identificano due quadri distinti, seppur con sovrapposizioni: la polmonite da aspirazione (o sindrome di Mendelson) e la polmonite ab ingestis. Entrambe si differenziano da un quadro asfittico, dove l'asfissia è violenta e meccanica, dovuta all'occlusione interna delle vie respiratorie per intasamento da bolo alimentare.
Polmonite da Aspirazione (Sindrome di Mendelson)
Questa forma è una lesione alveolo-polmonare che si genera per aspirazione di acido gastrico, sterile. È inizialmente una polmonite chimica, in cui il contenuto gastrico produce danni principalmente a causa della sua acidità, sebbene il cibo e altro materiale ingerito siano nocivi se assunti in grandi quantità. L'acidità gastrica provoca un'ustione chimica delle vie aeree e dei polmoni, causando una rapida broncocostrizione, atelettasia ed edema. Questa sindrome può risolversi spontaneamente, solitamente entro alcuni giorni, o può evolvere in sindrome da distress respiratorio acuto. Una sovrainfezione batterica si verifica in circa il 25% dei pazienti, rendendola un processo di natura irritativo-infiammatorio a cui successivamente si sovrappone un processo infettivo. I segni e i sintomi dei pazienti che hanno aspirato contenuto gastrico possono variare dalla presenza di rigurgito gastrico nell'orofaringe all'insorgenza di rantoli, tosse, cianosi, edema polmonare, ipotensione e ipossiemia con rapida progressione verso il distress respiratorio acuto e la morte.
Polmonite ab Ingestis
La polmonite ab ingestis è una classica polmonite infettiva determinata dall'aspirazione di materiale oro-faringeo colonizzato da batteri. Questa forma si sviluppa a seguito dell'aspirazione dall'orofaringe di secrezioni colonizzate da microrganismi. È importante ricordare che questo è uno dei principali meccanismi attraverso cui i batteri - quali Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae che colonizzano l’orofaringe - penetrano nelle vie aeree. Circa la metà degli adulti sani aspira piccole quantità di secrezioni orofaringee durante il sonno, ma il loro contenuto microbico viene eliminato continuamente attraverso il trasporto ciliare attivo, i normali meccanismi immunitari e l'eventuale tosse. La polmonite ab ingestis si verifica quando la capacità di proteggere le vie aeree inferiori è compromessa e/o viene aspirato un grande volume. I patogeni enterici e anaerobi orali Gram-negativi sono i patogeni più comuni nella polmonite ab ingestis. Il contesto clinico in cui si verifica l'aspirazione può determinare la microbiologia dell'aspirazione, con streptococchi e anaerobi più frequenti nella polmonite non nosocomiale e bacilli Gram-negativi e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) predominanti nella polmonite nosocomiale. La malattia parodontale predispone all'infezione da anaerobi.
È importante sottolineare che il passaggio di alimenti nell'apparato respiratorio, attraverso la trachea nei bronchi e quindi nei polmoni, anche di piccole quantità ma con episodi ripetuti nel tempo, può dar luogo a una forma di polmonite che inizia come un'infiammazione ma può evolvere, specialmente se la penetrazione di sostanze alimentari nei bronchi persiste, verso una forma infettiva più grave. Le recenti ricerche hanno evidenziato che esiste un microbioma polmonare in equilibrio e che l'albero bronco-alveolare non è sterile, essendo presente un ambiente biotico. Tale condizione può diventare disbiotica, ove gli eventi di aspirazione ricorrenti comportano un cambiamento lento dell’ambiente microbico con attivazione neutrofila e dell’infiammazione, dell’ossigeno reattivo, delle citochine e del muco.
Polmonite ab ingestis
Fattori che aumentano il rischio di polmonite ab ingestis
Diversi fattori possono aumentare il rischio di colonizzazione orofaringea da parte di microrganismi potenzialmente patogeni e incrementare la carica batterica, aumentando così il rischio di polmonite ab ingestis. Ad esempio, questo rischio è inferiore nei pazienti senza denti e negli anziani che ricevono una cura efficace e accurata del cavo orale. Una cattiva igiene orale e l'utilizzo di antiacidi sono ulteriori fattori di rischio che favoriscono la colonizzazione e la proliferazione di germi patogeni nel primo caso e alterano il pH nel secondo caso. La frequenza delle aspirazioni contribuisce al depauperamento delle difese epiteliali e aumenta il carico di microrganismi a cui è esposto il sistema respiratorio. Le caratteristiche chimiche del materiale aspirato, come i materiali acidi, possono determinare quadri acuti e aspecifici di disepitelizzazione, edema polmonare, infarcimenti emorragici e infiltrati infiammatori.
Segni e sintomi
La tosse è il primo segnale della possibile penetrazione di materiale estraneo nelle vie aeree. Purtroppo, l'assenza di questo segno non significa che l'aspirazione non sia avvenuta (aspirazione silente). Assai più pericoloso può essere non risolvere i segni di passaggio di piccole quantità di alimento nei bronchi - aspirazione silente - in quanto spesso può non essere avvertito dallo stesso paziente.I sintomi comuni di polmonite ab ingestis includono tosse, febbre, respiro corto (dispnea), dolore toracico e affaticamento. La polmonite chimica causata dal contenuto gastrico causa dispnea acuta con tosse che a volte è produttiva con espettorato schiumoso rosato, tachipnea, tachicardia, febbre, crepitii diffusi o localizzati e respiro sibilante. Quando vengono aspirati oli o vaselina, la polmonite può essere asintomatica ed è diagnosticata in maniera incidentale con RX torace o si può presentare con febbre lieve, graduale perdita di peso e crepitii. La polmonite da aspirazione può avere un esordio variabile e, nei casi causati da anaerobi, l'evoluzione può essere subacuta. Segni di aspirazione in corso possono includere frequenti schiarimenti della voce o tosse umida dopo i pasti.
Diagnosi
La diagnosi di polmonite ab ingestis si basa su evidenze radiografiche di infiltrati polmonari a livello broncopolmonare. Oltre alla visita del paziente, alla valutazione dei sintomi e alla storia clinica, gli esami strumentali come la radiografia del torace sono fondamentali per confermare il sospetto di polmonite da aspirazione. In genere, questa forma di polmonite si manifesta con segnali clinici tipici, come degli addensamenti in alcune parti dei polmoni, per esempio alla base, dove comunemente si depositano le secrezioni o i residui alimentari aspirati. È più frequente l'interessamento del polmone di destra. Se il paziente si trova in posizione sdraiata, il sito polmonare più comunemente interessato è il segmento posteriore del lobo superiore e il segmento apicale del lobo inferiore. La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (TC) è più sensibile e specifica per la polmonite da aspirazione e per l'ascesso polmonare. Negli ascessi polmonari, la TC con contrasto mostrerà una lesione rotonda riempita di liquido o con un livello idroaerico.
Il test del bolo d'acqua viene frequentemente utilizzato per identificare il rischio di aspirazione di materiale estraneo nelle vie aeree. Nei pazienti con aspirazione di oli o vaselina, i risultati delle RX torace variano: consolidamento, cavitazioni, addensamenti interstiziali o nodulari, versamento pleurico e altre alterazioni che possono progredire lentamente. Una TC può mostrare un'attenuazione del grasso all'interno delle opacità e dei noduli di consolidamento. A volte non sono presenti segni, e l'aspirazione in corso è diagnosticata solo tramite esofagografia con bario per escludere un disturbo della deglutizione sottostante. Pazienti selezionati con polmonite ab ingestis inspiegata devono essere testati per un disturbo della deglutizione sottostante.
Dal punto di vista istologico, il quadro più frequentemente riscontrato è definito come BOOP (bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia), caratterizzato da depositi di fibroblasti intraluminali frammisti ad un numero variabile di linfociti e plasmacellule all’interno dei bronchioli terminali e negli spazi peribronchiolari. Nella quasi totalità dei casi, il materiale estraneo (vegetale o alimentare) si riscontra sia a livello alveolare che, più raramente, a livello interstiziale, circondato da cellule giganti multinucleate o da istiociti epitelioidi a palizzata. Per quanto riguarda le polmoniti da acido, gli studi sui modelli animali hanno dimostrato come i cambiamenti istologici avvengano rapidamente una volta che il contenuto acido è venuto a contatto con la barriera alveolare. L'atelettasia, l'emorragia peribronchiale, la degenerazione epiteliale, la separazione delle cellule endoteliali dalla membrana basale e l'edema polmonare si verificano già entro i 3 minuti, mentre l'infiltrazione di leucociti polimorfonucleati, neutrofili, negli alveoli e nell'interstizio polmonare e la fibrina si riscontrano nelle prime 4-6 ore, descrivendo un aspetto istologico tipico dell'infiammazione acuta. Entro le 48 ore successive si ha la formazione delle membrane ialine.
Trattamento e prognosi
Il trattamento della polmonite ab ingestis è primariamente di supporto e prevede una terapia antibiotica, a causa della probabile infezione batterica. Spesso si ricorre a ossigenoterapia supplementare e, nei casi più gravi, a ventilazione meccanica. In fase iniziale e se praticabile, è utile l'aspirazione del materiale inalato. L'attività respiratoria viene solitamente supportata con ossigenoterapia.Gli antibiotici sono spesso somministrati a pazienti con inalazione gastrica testimoniata o nota; tuttavia, gli studi non hanno supportato questa pratica. Un approccio preferito è l'osservazione ravvicinata con antibiotici prescritti se il decorso clinico suggerisce una successiva superinfezione batterica. Gli antibiotici prescritti empiricamente e precocemente possono anche essere sospesi se i pazienti migliorano rapidamente. Per la polmonite da aspirazione, si raccomanda un beta-lattame/con inibitore della beta-lattamasi; la moxifloxacina o la clindamicina sono riservate ai pazienti allergici alla penicillina. Se l'aspirazione avviene in ambiente ospedaliero, può essere utilizzato un carbapeneme o una piperacillina/tazobactam; farmaci efficaci contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) vengono aggiunti se sono presenti fattori di rischio per quel patogeno. La durata del trattamento è solitamente di 1 settimana. Nella terapia dell'ascesso polmonare si usano antibiotici e a volte un drenaggio chirurgico o percutaneo. Molti medici continuano il trattamento antibiotico fino a quando la radiografia del torace mostra una risoluzione completa o solo una piccola e stabile anomalia residua.Le sostanze tossiche che possono causare polmonite lipoidea devono essere evitate. Segnalazioni aneddotiche suggeriscono che i corticosteroidi sistemici possono essere utili nei pazienti con aspirazione di oli o vaselina con malattia significativa.
Polmonite ab ingestis
Un aspetto importante del trattamento è intervenire sulle cause alla base dell'aspirazione, come i disturbi della deglutizione o il reflusso gastroesofageo, per prevenire episodi futuri. Le complicazioni a breve termine possono includere un peggioramento dei sintomi respiratori e la necessità di ricovero ospedaliero. Le possibili complicanze includono ascessi polmonari, versamento pleurico e sepsi.La prognosi della polmonite ab ingestis varia in base a diversi fattori, tra cui lo stato di salute generale del paziente, la gravità della polmonite e la tempestività del trattamento. I tempi di recupero variano a seconda della gravità della polmonite e delle condizioni generali di salute del paziente.
Prevenzione
Le strategie per prevenire l'aspirazione sono cruciali per la cura e l'esito clinico complessivo. Per i pazienti con diminuzione del livello di coscienza, è consigliabile evitare l'alimentazione e i farmaci per via orale ed elevare la testiera del letto a oltre 30 gradi. I farmaci sedativi devono essere sospesi.Ai pazienti con disfagia (dovuta a ictus o ad altre condizioni neurologiche) è stato a lungo consigliato di seguire diete con consistenza densa per cercare di ridurre il rischio di aspirazione; tuttavia, ci sono poche prove certe che questo approccio sia efficace. Un logopedista può essere in grado di formare i pazienti in strategie specifiche (come la flessione del mento) per ridurre il rischio di aspirazione. Durante la somministrazione dei pasti del paziente con problemi di deglutizione, è necessario prevedere una progressione di cibi basata sulla capacità deglutitoria dello stesso.Per i pazienti con grave disfagia, un sondino da gastrostomia percutanea o digiunostomia è spesso usato, anche se non è chiaro se questa strategia riduca veramente il rischio di aspirazione, poiché i pazienti sono ancora in grado di aspirare le secrezioni orali e potrebbero avere il reflusso di alimentazione enterale gastrostomica. L'ottimizzazione dell'igiene orale e le cure regolari da un dentista possono aiutare a prevenire lo sviluppo di polmonite o ascesso in pazienti che ripetutamente aspirano.
Impatto e rilevanza clinica
La polmonite ab ingestis è una condizione grave che richiede un riconoscimento e un trattamento tempestivi. Comprendere le sue cause, i sintomi e le opzioni terapeutiche può aiutare le persone e chi si prende cura di loro ad adottare misure proattive per prevenire e gestire efficacemente questa condizione.In una casistica pubblicata su Stroke (Chia-YU Chang et al. Stroke 2013; 44: 1182-1185), dove i dati sono stati estrapolati dal CDC WONDER, risulta che su 2.424.379 certificati di morte per ictus negli Stati Uniti dal 2001 al 2010, il 5,1% riporta come causa di morte la polmonite ab ingestis. Hemsley et al. nel suo lavoro del 2022 (McCarthy S, Hemsley B, Given F, Williams H, Balandin S. Death by Choking or Dysphagia: A Review of Coronial Findings (Australia and Canada): A Picture of Preventable Death, Non-adherence to Written Recommendations, and Lack of Appropriate Supervision. J Law Med. 2022 Jun;29(2):400-405) ha raccolto dal 2018 al 2019 la casistica delle cause di decesso, rilevata nelle autopsie eseguite per l'ufficio del "coroner" nei soggetti ricoverati nelle case di cura per anziani della città di Vittoria (Australia), mettendo in risalto come il 59% dei soggetti era deceduto per una polmonite da aspirazione. Questo evidenzia l'importanza critica della prevenzione e gestione della disfagia e delle aspirazioni. Il termine "ab ingestis" non è quindi in automatico sinonimo di morte violenta e/o asfittica, ad eccezione di macroscopiche carenze assistenziali.