Molte persone che si rivolgono ai clinici possono avere in anamnesi esperienze ed eventi traumatici che non sempre sono evidenti nella consultazione, come evidenziato da Al-Saffar, Borga e Hallstrom (2002) e Cloitre et al. (2011). Tradizionalmente, gli effetti psicologici di un evento traumatico vengono rilevati quando si diagnostica un Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) o un Disturbo da Stress Acuto (ASD), quest'ultimo spesso considerato un precursore del PTSD. Tuttavia, i sintomi riportati dai pazienti non sono sempre specifici del PTSD e possono manifestarsi come conseguenza di disturbi della regolazione emotiva, come suggerito da Cloitre et al. (2009).
I pazienti possono lamentare difficoltà nelle relazioni interpersonali, bassa autostima e problemi nel fronteggiare le emozioni. A volte, emergono racconti di vissuti che propongono immagini dirompenti, risposte di evitamento, iperarousal autonomico, reattività, alterazioni negative dell'umore e delle cognizioni. In molti casi, sono presenti modalità dissociative. Ansia, depressione e abuso di sostanze spesso si associano ai sintomi descritti, come riportato dall'American Psychiatric Association (2013).
Quando si considera che i fattori di stress diventano traumatici nel momento in cui l'individuo percepisce che la potenziale minaccia supera le sue capacità difensive, diviene più chiaro il motivo della comparsa di ansia, stress e paure vissute come sconvolgenti. Queste emozioni riducono significativamente la capacità della persona di affrontare in maniera funzionale le situazioni della vita quotidiana (Frueh, Grubaugh, Elhai e Ford, 2012). I sintomi di angoscia conseguenti a ripetute esperienze traumatiche non sono sempre facili da rilevare per il clinico, poiché possono essere impropriamente considerati indicatori di un funzionamento più o meno atipico, interpretabili lungo la dimensione dei tratti o dei disturbi di personalità.
Sono stati peraltro individuati numerosi altri sintomi e problemi che possono emergere in seguito all'esposizione a eventi altamente avversi, tra cui somatizzazione, ideazione e messa in atto di condotte suicidarie, difficoltà sessuali, disregolazione affettiva, problemi di identità, disturbi dell'attaccamento, difficoltà relazionali e altri vari comportamenti disfunzionali (Godbout e Briere, 2012). Per definire l'ampiezza della risposta all'evento traumatico, i clinici, al fine di cogliere le molteplici manifestazioni del disturbo, normalmente si avvalgono di strumenti e approcci diversi (test non strettamente correlati, rating scale senza norme, colloquio clinico), inclusi alcuni strumenti specifici che rilevano il trauma. Proprio per la necessità di prestare un'attenzione sempre maggiore alla politraumatizzazione, è consigliato l'impiego di uno strumento che sia in grado di rilevare le conseguenze dell'esposizione a traumi molteplici (Godbout, Hodges, Briere e Runtz, 2016).
Il Trauma Symptom Inventory-2 (TSI-2): Caratteristiche e Funzioni
Il Trauma Symptom Inventory-2 (TSI-2), a differenza della versione precedente (TSI, Briere, 1995), si propone come strumento ad ampio spettro che permette di rilevare molti di questi aspetti e inoltre mette a disposizione del clinico un campione e i relativi dati normativi. Permette di effettuare, nei soggetti dai 18 anni in su, una valutazione complessiva della sintomatologia post-traumatica relativa ai sei mesi precedenti la somministrazione. Non essendo specifico rispetto a una determinata tipologia di eventi traumatici, né a un determinato disturbo post-traumatico come il PTSD, consente un'adeguata valutazione clinica anche degli esiti post-traumatici più complessi.
Valuta, quindi, sintomi residui dopo una o più esperienze esistenziali che sono risultate essere dolorose, individua eventi potenzialmente traumatici che possono avere avuto luogo in un momento qualsiasi della vita del soggetto e che non sono specificatamente connessi a un determinato evento traumatico o a un momento specifico della sua esistenza. Permette di rilevare la regolazione dell'ansia in relazioni interpersonali strette. La sintetica definizione proposta da John Briere e Catherine Scott (2014, p. 91) è significativa: "Il Trauma Symptom Inventory-2 (TSI-2) è l'attuale revisione del Trauma Symptom Inventory (TSI, Briere, 1995). È uno strumento standardizzato di 136 item che valuta il livello generale della sintomatologia post-traumatica negli ultimi 6 mesi. È stato validato sulla popolazione generale e ha dimostrato di avere buone affidabilità e validità."
Attaccamento Traumatico in termini intuitivi grazie alla Scatola della Disperazione
Il TSI-2 presenta due scale di validità, ovvero "Livello di risposta" e "Risposte atipiche", dodici scale cliniche (Arousal ansioso, Depressione, Rabbia, Esperienze intrusive, Evitamento difensivo, Dissociazione, Preoccupazioni somatiche, Disturbi sessuali, Propensione suicida, Attaccamento insicuro, Alterato senso di sé, Comportamento finalizzato a ridurre la tensione) e quattro scale di sintesi (Disturbi del sé, Stress post-traumatico, Esternalizzazione e Somatizzazione) determinate da più gruppi di analisi fattoriale di conferma.
Con questo non si intende sostenere che il TSI-2 sia l'unico strumento di cui avvalersi per valutare gli effetti del trauma, bensì, come sottolineato dallo stesso Briere a chiusura del suo manuale: "La multidimensionalità del TSI-2 non implica che si debba fare a meno di somministrare anche altri test psicologici appropriati al caso in questione. Il TSI-2 non può nemmeno sostituire un colloquio clinico appropriato condotto da uno specialista, ma può costituire un elemento aggiuntivo per la diagnosi (Briere, 2004)."
Infatti, una batteria di test (ad es., il TSI-2 unitamente al PAI, all'MMPI-2 e/o al Rorschach), insieme a un colloquio clinico, potrebbe essere molto utile per mettere a fuoco l'ampia gamma di problemi a cui la gran parte delle persone reduci da un trauma deve far fronte. Che sia somministrato da solo o incluso in una batteria, il TSI-2 fornisce informazioni importanti e abbastanza peculiari riguardanti i postumi a breve e a lungo termine degli eventi traumatici (p. 101). Come qualsiasi altro strumento di valutazione, il TSI-2 deve essere quindi parte di un "multimethod approach": solo in questo modo si può pervenire a un quadro globale del funzionamento del paziente.
Il TSI-2 come Test di Auto-Attribuzione e le sue Implicazioni
Oramai è evidente, come affermano Bornstein e Hopwood (2014), che nello scenario delle diverse misure, il TSI-2 è un "self-attribution test", cioè una misura multidimensionale che fornisce una valutazione globale del tipo e della gravità della psicopatologia del soggetto. Questo tipo di strumento è di solito impiegato quando la finalità è quella di valutare i tratti, le motivazioni, i bisogni e le emozioni che la persona si riconosce. Misura quindi le caratteristiche che la persona si attribuisce (Bornstein, 2011). Possono concorrere a una compilazione del test non attendibile difficoltà di lettura, difficoltà di introspezione e distorsioni nella memoria, nel giudizio e nei processi di "self-presentation", unitamente ai pregiudizi di desiderabilità sociale (Bornstein, 2007).
Da qui l'utilità delle due scale di validità che permettono di escludere i protocolli che tendono verso una sovrastima e/o comunque sono indizio di una sovrastima del disagio poco sincera. Il TSI-2 può essere, quindi, un ausilio per individuare non solo la presenza di una politraumatizzazione, ma anche una risorsa per il clinico che deve intercettare persone che potrebbero simulare un disturbo (Rogers e Bender, 2018).
Al momento manca un "gold standard" per individuare le persone che simulano un PTSD. In parte questo è imputabile al fatto che la stessa operazionalizzazione del costrutto "simulazione" è attualmente oggetto di discussione e di conseguenza anche la sua prevalenza. A prescindere dalla operazionalizzazione del costrutto, il TSI-2, come riportato da diversi autori, potrebbe essere un ausilio per individuare persone che simulano al fine di ottenere indennizzi di invalidità, vincere vertenze giudiziarie o limitare accuse penali (Resnick, West e Payne, 2008; Taylor, Frueh e Asmundson, 2007) o che tendono a esacerbare intenzionalmente i sintomi fisici (Lees-Haley, 1997).
Alcuni cambiamenti apportati alla scala di validità "Risposte atipiche" in questa nuova versione faciliterebbero l'individuazione di possibili simulatori. La scala, infatti, include item che sembrano rilevare il PTSD, ma in realtà il loro contenuto estremizzato aumenta le probabilità che persone che simulano il disturbo rispondano positivamente all'item. Un esempio è "Avere flashback molte volte al giorno, ogni giorno, per diverse settimane" (Gray, Elhai e Briere, 2010).
Per una corretta interpretazione dei dati relativi a un tema così complesso, è fondamentale che il clinico abbia presente che i tassi di prevalenza variano da studio a studio (Marshall e Bagby, 2006) e quindi non cerchi singole corrispondenze, che sono il più delle volte fallaci. Alla base una considerazione importante: i protocolli di pazienti traumatizzati gravi possono avere significative sovrapposizioni con quelli delle persone che simulano (Demakis e Elhai, 2011).
Soggetti che presentano rilevanti sintomi dissociativi, con storie traumatiche complesse, come i pazienti con una diagnosi primaria di disturbo dissociativo hanno numerosi disturbi in comorbidità, col rischio di punteggi elevati alle scale di validità. Non si deve in automatico imputare questo a un'intenzionale esagerazione dei sintomi, quanto piuttosto all'estesa sintomatologia - inclusa la dissociazione - per cui più facilmente rispondono positivamente agli item che compongono le scale di validità. Dal 2011, anno della sua pubblicazione negli Stati Uniti, il TSI-2 si è arricchito di ricerche e lavori clinici che ne hanno ulteriormente evidenziato l'utilità.
Applicazioni del TSI-2 nel Contesto Italiano
In Italia il TSI-2 potrebbe avere un interessante impiego, oltre che per i motivi già indicati dall'autore nella sua introduzione, per alcuni dei problemi di assessment con cui hanno frequentemente a che fare soprattutto gli operatori che lavorano sul territorio. Ad esempio, le recenti tendenze migratorie indicano una popolazione di rifugiati notevolmente diversificata e in rapida crescita. Molti di questi individui, che sono sopravvissuti a traumi unici, sono quindi particolarmente vulnerabili ai disturbi psichici correlati al trauma. La possibilità che il clinico sia chiamato a valutare queste situazioni pone una serie di sfide, compresi i limiti culturali, di non facile soluzione (Weiss e Rosenfeld, 2017).
Molti di questi soggetti hanno avuto gravi traumi conseguenti a tortura, guerra, prigionia, violenze interpersonali, violazione dei diritti umani (Dana, 2007). Sono di conseguenza estremamente vulnerabili a sintomi connessi al trauma (De Jong et al., 2001; Pham, Weinstein e Longman, 2004; Kessler et al., 2005). Il TSI-2, se applicato a queste popolazioni, permette di valutare molteplici sintomi associati al trauma, tra cui la presenza di somatizzazione che è spesso presente in queste popolazioni (Rohlof, Knipscheer e Kleber, 2014). Filone e DeMatteo (2017) mostrano come si possa adattare il Trauma Symptom Inventory-2 alle richieste di valutazione dei tribunali sull'immigrazione, anche in mancanza di dati di un campione culturalmente diverso.
Un'altra area d'intervento spesso presente nella realtà italiana è la valutazione dei sopravvissuti ai terremoti. Parte del campione clinico è stato raccolto proprio in una popolazione di sopravvissuti all'evento tellurico che ha colpito le Marche nel 2016, e i dati hanno messo bene in evidenza l'ampiezza degli effetti del trauma. L'edizione italiana nasce dall'incontro di un gruppo di clinici che - per motivi diversi e in contesti differenti - avevano la necessità di uno strumento di misura specifico ("self-attribution test") che permettesse di rilevare le risposte individuali all'esperienza di un evento traumatico e che avesse un facile impiego nelle valutazioni medico-legali, in traumi conseguenti a incidenti stradali, LGBT minority stress, esperienze diverse di vittimizzazione e di violenze, oltre che di abusi di natura diversa.
I Test Psicologici: Fondamenti e Regolamentazione
I test psicologici sono strumenti che permettono la misurazione obiettiva e standardizzata di un campione di comportamento. Ogni test è un repertorio integrato di questionari, inventari di personalità, batterie e tecniche testistiche (psicometriche e proiettive). Essi forniscono metodi standardizzati (nelle procedure di somministrazione e nell'interpretazione dei risultati) per lo studio di differenti aspetti dell'attività psichica e del comportamento normale o patologico. Eliminando gli inconvenienti della conoscenza intuitiva, essi costituiscono uno strumento di conoscenza interpersonale che permette di misurare le differenze tra gli individui o le reazioni di uno stesso individuo.
Negli ambiti professionali della psicologia, i test sono utilizzati per finalità diverse, come la selezione e la classificazione del personale nelle aziende, le diagnosi di disturbi e disfunzioni psichiche, la ricerca scientifica. Per tutte queste ragioni, i test rappresentano oggi uno strumento fondamentale per l'insegnamento della psicologia e per l'addestramento alla pratica clinica e professionale degli psicologi.
Materiale Testistico e Obiettivi della Biblioteca
Il materiale testistico si trova in uno spazio dedicato all'interno della sala di consultazione al primo piano della Biblioteca e offre all'utenza sette posti per la consultazione in sede, di cui uno con PC. Attraverso l'allestimento della sezione "Tecniche testistiche e psicodiagnostiche" si intende offrire a docenti, ricercatori e studenti del Dipartimento la consultazione di materiale classico e aggiornato di testing psicologico. Il servizio ha l'obiettivo primario di fornire supporto all'attività didattica del Dipartimento di Psicologia; in una prospettiva di crescita ci si propone di fornire anche un supporto all'attività di ricerca del Dipartimento e di diventare un riferimento per professionisti esterni e per altri soggetti del territorio locale come ad esempio l'Ordine degli Psicologi del Piemonte.
Per loro natura, i test psicologici sono sottoposti a una particolare regolamentazione per le attività di consultazione, fotoriproduzione, eccetera. L'elenco dei test viene aggiornato periodicamente. Per acquistare i test sul sito www.giuntipsy.it è necessario registrarsi compilando l'autocertificazione professionale.
Qualifiche per l'Acquisto dei Test Psicologici
I test e gli strumenti di Giunti Psychometrics per la selezione, la formazione e lo sviluppo organizzativo, sono acquistabili con la Qualifica HR. Gli utenti con Qualifica C possono acquistare tutti i test HR e i test HR+ senza limitazioni, ad eccezione del test MBTI, che richiede una certificazione specifica rilasciata da Giunti Psychometrics Italia.
Enti sanitari pubblici, come gli ospedali e gli istituti dipendenti dal Servizio Sanitario Nazionale, possono acquistare liberamente attraverso gli uffici e i servizi competenti senza essere registrati come utenti, assumendo che, attenendosi alla legislazione sull'ordinamento delle professioni sanitarie (fra cui quelle di psicologo e di medico) e alle relative norme di deontologia professionale, abbiano sempre al proprio interno personale qualificato all'uso di tutti gli strumenti.
Altri enti dipendenti dall'Amministrazione Pubblica (ministeri, istituzioni pubbliche, enti locali, ecc.) e i loro servizi, per poter acquistare, devono fornire una dichiarazione che garantisca l'utilizzo degli strumenti sotto la supervisione di operatori qualificati. Alcuni prodotti non richiedono registrazione e possono essere acquistati senza restrizioni. Nel catalogo cartaceo o in altre pagine del sito, potresti trovare la dicitura "Livello di accesso" per indicare la Qualifica richiesta per l'acquisto di un determinato prodotto.
Somministrazione a Distanza di Strumenti Psicodiagnostici
Una sintesi informativa relativa alla somministrazione di strumenti psicodiagnostici a distanza illustra le modalità e le tipologie di batterie utilizzabili a distanza, specialmente in contesti come quello di COVID-19. Possono essere distinte modalità sincrone, nel caso in cui più parti collaborino e comunichino contemporaneamente, o asincrone come nel caso di informazioni trasmesse unilateralmente, in forma semplice o arricchita da immagini, suoni, video, come accade ad esempio nei blog o nei test autosomministrati. Nonostante comportino numerosi vantaggi, ivi compresa la possibilità di impegnare contestualmente cliente e professionista che non si trovano o non possono trovarsi nella stessa posizione fisica, queste modalità sono ad oggi poco implementate nella pratica quotidiana.
Tale è la rilevanza che i principi orientativi del lavoro telematico sono già inscritti nel Codice Deontologico professionale, a partire dall'art. 3. Per ciò che concerne nello specifico il testing online, l'art. 6 ribadisce che “lo psicologo salvaguarda la propria autonomia nella scelta dei metodi, delle tecniche e degli strumenti psicologici, nonché della loro utilizzazione; è perciò responsabile della loro applicazione ed uso (…)”. Pur nella piena libertà di scelta, lo psicologo resta dunque vincolato alla sua competenza e capacità di conoscenza degli strumenti che mette in campo, come ben sottolineato anche dall'art. 5 “Lo psicologo è tenuto a mantenere un livello adeguato di preparazione e aggiornamento (…) Riconosce i limiti della propria competenza, (…) impiega metodologie delle quali è in grado di indicare le fonti e riferimenti scientifici, e non suscita, nelle attese del cliente e/o utente, aspettative infondate”. Un'ultima considerazione necessaria, richiamata dall'art. 7, è l'importanza di valutare “anche in relazione al contesto, il grado di validità e di attendibilità di informazioni, dati e fonti su cui basano le conclusioni raggiunte”.
Attaccamento Traumatico in termini intuitivi grazie alla Scatola della Disperazione
Secondo Crisi (2018), i questionari possono essere utilizzati in quanto la trasposizione dalla somministrazione carta matita a quella digitale non ne compromette la validità mantenendo risultati equivalenti. Diversamente, i test di massima performance, soprattutto non verbali, dove la configurazione dell'item cambia nel passaggio dalla carta alla visualizzazione sullo schermo, così come la modalità di risposta (mouse/tastiera invece di penna), soprattutto se la prova è a tempo sono di difficile percorribilità. Check-list ed interviste, se non informatizzate, possono essere somministrate per telefono o videochiamata. La piattaforma utilizzata può essere considerata responsabile esterno dei dati in quanto s'impegna a garantire protezione della riservatezza.
Somministrazione a Distanza nell'Infanzia e Adolescenza
In merito alla somministrazione di test a distanza nell'infanzia e adolescenza, è importante che il professionista operi un'attenta selezione caso per caso delle situazioni e dei candidati idonei alla telesomministrazione. In specifiche condizioni, è preferibile rimandare la valutazione (ad esempio nelle valutazioni di disturbi dello sviluppo in cui i dati osservazionali appaiono essenziali per una corretta diagnosi). L'ambiente in cui svolgere la prova dovrebbe essere sufficientemente isolato sia da rumori che da intromissioni/incursioni da parte di individui che non siano il soggetto della prestazione, per garantirne la privacy ed evitare distrazioni. Specialmente per ciò che riguarda il lavoro con bambini, è cruciale concordare con i genitori il loro livello di coinvolgimento, riducendo al minimo le interferenze esterne (es. suggerimenti, aiuti).
Considerato che l'utilizzo online dei test è questione complessa e controversa, che vede posizioni diverse e non facilmente integrabili, e con l'obiettivo di facilitare buone pratiche, il Consiglio Nazionale dell'Ordine degli Psicologi ha chiesto alle principali società scientifiche dei documenti utili a sostenere l'operato dei colleghi in questo particolare contesto. Si deve salvaguardare l'accesso al materiale testistico ed assicurarsi che le tecniche relative al test non vengano divulgate. È fortemente consigliato preservare la sicurezza della somministrazione, attraverso l'utilizzo migliore delle tecnologie disponibili. Nessun punteggio singolo del test dovrebbe mai determinare una scelta clinica, anche in condizioni di affidabilità ottimali. I principi etici della professione indicati dai codici deontologici professionali (e.g., Ordine Nazionale degli Psicologi, APA) rimangono in vigore. Nell'assessment, come in ogni altro ambito professionale, la responsabilità dello psicologo è di produrre una giustificazione ragionata per le proprie pratiche.
L'assessment per molti disturbi del neurosviluppo e in età evolutiva (come ad esempio il disturbo dello spettro dell'autismo, disabilità intellettiva, ADHD, disturbi del comportamento) può presentare maggiori complicazioni implementative in situazioni di distanza fisica e contatto limitato, data anche la difficoltà a osservare e monitorare gli aspetti emotivi e comportamentali del minore (es. mantenimento dell'attenzione, disorganizzazione, bassa tolleranza alla frustrazione, condotte oppositivo-provocatorie, crisi di rabbia).
Relativamente alla riabilitazione, invece, è sottolineata la presenza di indicazioni ricavabili da esperienza consolidata in riferimento alle pratiche di tele-riabilitazione. Nel documento redatto da ACFF si sottolinea che è compito del CTU e del testista incaricato di valutare i casi in cui somministrare ovvero rimandare i test. Il documento contiene anche indicazioni specifiche rispetto all'utilizzo dei test somministrabili da remoto, proponendo una differenziazione in termini di percorribilità sulla base delle diverse caratteristiche degli strumenti. Si sottolinea la rilevanza della relazione "vis-à-vis" per la valutazione.
Visto il contesto attuale viene proposta una revisione della letteratura recente sul tema della somministrazione a distanza, in cui si illustrano le diverse posizioni e i relativi suggerimenti. In questo documento si perviene all'indicazione di percorribilità rispetto alla somministrazione di test a distanza solo quando le circostanze non possono permettere un'adeguata valutazione in reale e con l'uso di strumenti testistici appositamente realizzati.
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