La spirale intrauterina, o IUD (Intrauterine Device), è un piccolo dispositivo flessibile in plastica, spesso a forma di T, progettato per essere inserito nell'utero al fine di prevenire la gravidanza. Questo metodo contraccettivo a lunga durata d'azione (LARC) è largamente diffuso, soprattutto negli Stati Uniti, dove circa il 10% delle donne che utilizzano la contraccezione reversibile a lunga durata d'azione optano per lo IUD. La sua popolarità è dovuta all'elevata efficacia e ai minimi effetti collaterali, oltre alla comodità di non richiedere un'applicazione giornaliera, settimanale o mensile, necessitando di sostituzione solo ogni 3, 5, 8 o 10 anni, a seconda del tipo.
Come funziona lo IUD e il suo meccanismo d'azione
Il meccanismo d'azione della spirale è legato a modificazioni locali della mucosa uterina e variazioni funzionali delle tube, che ostacolano il processo di annidamento dell'embrione. A ciò si aggiunge una riduzione della capacità degli spermatozoi di fecondare l'ovulo. I dispositivi IUD, infatti, inibiscono la gravidanza perché uccidono o immobilizzano gli spermatozoi, impediscono agli spermatozoi di fecondare l’ovulo e creano una reazione infiammatoria nell’utero tossica per lo sperma.
È importante notare che, sebbene sia comunemente considerata un contraccettivo, la spirale non impedisce il concepimento. Piuttosto, interviene dopo che questo è già avvenuto, impedendo all'embrione di annidarsi nella cavità uterina e, di conseguenza, alla gravidanza di progredire. Per questa ragione, viene talvolta classificata tra i metodi cosiddetti "microabortivi".
Tipologie di IUD: Ormonale vs. Rame
Esistono due principali tipologie di IUD, che si differenziano per il loro meccanismo d'azione:
IUD a rilascio di levonorgestrel (ormonale): Questi dispositivi rilasciano un progestinico chiamato levonorgestrel. Questo ormone ispessisce il muco cervicale, rendendo più difficile il passaggio degli spermatozoi, rallenta la loro mobilità e assottiglia l'endometrio, riducendo le possibilità di impianto di un ovulo. I diversi IUD a rilascio di levonorgestrel hanno una durata che varia da 3, 5 a 8 anni. Oltre alla contraccezione, la spirale ormonale è spesso consigliata anche per la gestione di patologie ginecologiche come endometriosi, dismenorrea (mestruazioni molto dolorose), adenomiosi, sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e cicli mestruali abbondanti o irregolari. In questi casi, la versione ormonale dell’IUD può avere un effetto terapeutico importante, riducendo lo spessore dell’endometrio, diminuendo la quantità di sanguinamento, modulando la frequenza dell’ovulazione e calmando l’infiammazione cronica a livello uterino.
IUD di rame: Questa tipologia è a forma di T con un filo di rame avvolto intorno allo stelo e ai bracci. Il rame rilascia ioni che creano un ambiente ostile per gli spermatozoi, esercitando un effetto spermicida naturale e interferendo con l'impianto dell'embrione. La spirale al rame è efficace per almeno 10 anni, e in alcuni casi fino a 12 anni. A differenza del modello ormonale, la spirale al rame ha un’efficacia contraccettiva leggermente inferiore e non apporta benefici aggiuntivi, come la riduzione del sanguinamento mestruale. Tuttavia, rappresenta un’ottima scelta per chi desidera un metodo “naturale” senza ormoni.
Negli ultimi anni, è stata introdotta anche una spirale sferica intrauterina, nota come IUB (Intrauterine Ball), disponibile anche in alcuni paesi europei. A differenza della classica forma a T, questo dispositivo è costituito da perle di rame infilate su un filo a memoria di forma che, una volta nell'utero, si avvolge formando una piccola sfera 3D.
Efficacia contraccettiva e possibilità di gravidanza
Certamente chi opta per questo dispositivo vuole evitare una gravidanza, e in genere il risultato anticoncezionale è eccellente. Entrambi i tipi di IUD garantiscono un'efficacia contraccettiva superiore al 99%. Con tutti i tipi, si verifica una gravidanza in meno dell'1,5% delle donne. Quando lo IUD di rame viene lasciato in sede per 12 anni, meno del 2% delle donne ha una gravidanza.
Tuttavia, in alcuni rari casi può non funzionare. La risposta alla domanda "Si può rimanere incinta se si ha la spirale?" è affermativa, anche se questo accade di rado (meno dell'1%). Questo può succedere se la spirale si sposta o viene espulsa senza che la donna se ne accorga.
Un anno dopo la rimozione, l’80-90% delle donne che tenta di concepire ottiene una gravidanza, dimostrando la piena reversibilità del metodo.
Inserimento e Rimozione dello IUD
L'inserimento della spirale è una procedura che deve essere eseguita da un medico o da altri professionisti sanitari in ambulatorio e richiede solo pochi minuti. L’inserimento può essere doloroso, è quindi possibile che prima venga iniettato un anestetico nella cervice. Il dolore è influenzato da fattori individuali come la soglia del dolore, la conformazione del collo uterino e precedenti parti vaginali. Per questo è possibile assumere un antidolorifico o richiedere un anestetico locale o gas esilarante per attenuare il disagio.
La paziente si posiziona sul lettino come per un Pap-test. Una volta in posizione, il dispositivo viene liberato dall'applicatore. È normale avvertire un fastidio simile a un forte crampo mestruale durante la manovra. La spirale può essere inserita in qualsiasi fase del ciclo mestruale, purché sia certa l'assenza di una gravidanza. Dopo un parto, è necessario attendere almeno 4 settimane (o secondo indicazione medica) per permettere all'utero di tornare alle dimensioni normali, riducendo il rischio di espulsione.
La spirale al rame è efficace immediatamente dopo l'inserimento, mentre quella ormonale garantisce protezione contraccettiva completa solo se inserita entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale; in caso contrario, è consigliabile utilizzare un metodo barriera nei primi giorni.
La rimozione di solito causa un fastidio minimo ed è una procedura veloce.
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Controllo della posizione e segnali di allarme
Tutte le spirali hanno un filo terminale che fuoriesce dal collo dell’utero, per 3 o 4 cm, in modo che sia possibile agevolmente controllare la presenza del dispositivo introducendo un dito in vagina e ricercando il filo sul collo dell’utero. Questo consente alla donna di accertarsi che il dispositivo sia al suo posto e al medico di estrarlo facilmente. Tuttavia, non bisogna mai tirare i fili.
Dopo l'inserimento dello IUD non è necessaria una visita di controllo di routine. Tuttavia, le donne devono consultare il medico in caso di problemi come dolore, sanguinamento abbondante, secrezioni vaginali anomale o febbre, se lo IUD viene espulso o se non sono soddisfatte dello IUD.
Occasionalmente, il partner potrebbe avvertire i fili durante i rapporti sessuali, se questi sono stati tagliati troppo corti (diventando "pungenti") o se sono ancora rigidi (tendono ad ammorbidirsi col tempo). Se inserita correttamente, la spirale si trova interamente nell'utero e non deve essere percepita né dalla donna né dall'uomo.
Effetti collaterali e possibili problemi
Nei giorni successivi all'inserimento è comune avvertire crampi e mal di schiena, spotting o flusso mestruale irregolare e una sensazione di peso o pressione nel basso ventre. Questi sintomi tendono a risolversi spontaneamente entro pochi giorni o settimane. In particolare, spotting e flussi irregolari possono persistere per 3-6 mesi, soprattutto con la spirale ormonale. È utile avere a portata di mano antidolorifici, una borsa dell’acqua calda e assorbenti leggeri.
Il sanguinamento e il dolore sono i principali motivi che inducono a richiedere la rimozione di un dispositivo intrauterino e sono responsabili di oltre la metà di tutte le rimozioni eseguite prima del termine. Lo IUD di rame aumenta l’entità del sanguinamento mestruale e può causare crampi, spesso alleviati con FANS. Gli IUD a rilascio di levonorgestrel causano sanguinamento irregolare nei primi mesi dopo l’inserimento. Dopo 1 anno, tuttavia, il sanguinamento mestruale si arresta completamente nel 20% delle donne.
Di norma gli IUD vengono espulsi da meno del 5% delle donne nel primo anno dopo l’inserimento, spesso nelle prime settimane. Talvolta la donna non si accorge dell’espulsione. Normalmente, l’espulsione o una posizione errata dello IUD comportano sanguinamento o dolore. Se viene impiantato un nuovo dispositivo dopo l’espulsione del primo, di solito resta in sede. Se i medici sospettano che il dispositivo sia stato espulso, le donne devono utilizzare un’altra forma di contraccezione fino a quando il problema si risolve.
Raramente, durante l’impianto, l’utero viene lacerato (perforato). Spesso la perforazione è asintomatica e viene scoperta quando una donna non riesce a trovare i fili di plastica e un’ecografia o una radiografia mostrano che lo IUD è situato fuori dall’utero. In caso di perforazione dell’utero e di passaggio nella cavità addominale, lo IUD deve essere asportato chirurgicamente, talvolta mediante laparoscopia, per evitare lesioni e cicatrici nell’intestino.
IUD e rischio di infezioni
Il dispositivo aumenta il rischio di infezione pelvica solo nel primo mese dopo l’applicazione. L’eventuale infezione va trattata con antibiotici. Lo IUD può essere lasciato in sede, purché l’infezione non persista dopo il trattamento. Le stringhe attaccate ai dispositivi non consentono l’accesso ai batteri. Prima che lo IUD venga inserito, i medici possono consigliare esami delle infezioni a trasmissione sessuale (ITS) in base ai fattori di rischio della donna. Tuttavia, i medici non devono attendere i risultati dei test delle ITS prima di inserire lo IUD. Se i risultati sono positivi, la ITS viene trattata e il dispositivo viene lasciato in sede. Se il medico osserva una secrezione contenente pus subito prima dell’inserimento dello IUD, esso non viene impiantato. In tali casi si eseguono gli esami delle ITS e viene immediatamente avviata terapia antibiotica, senza attendere i risultati dei test.
Va detto che la spirale anticoncezionale non è adatta a chi ha partner occasionali, data la conseguente maggior esposizione ad un rischio di infezioni. L’utilizzo della spirale in rame aumenta la secrezione vaginale, poiché i fili a cui è legato il dispositivo tendono a rimanere nella vagina, potenzialmente veicolando batteri. Tale problema può essere anticipato o risolto, a patto però di mantenere sempre un’igiene accurata e di ricorrere ciclicamente a terapie vaginali disinfettanti, seguendo i consigli del Ginecologo.
Gravidanza con IUD in sede: rischi e gestione
Se si verifica una gravidanza con lo IUD in sede, aumentano le probabilità di una gravidanza extrauterina (ectopica). Ciononostante, tale rischio è notevolmente inferiore per le donne che utilizzano un dispositivo intrauterino rispetto alle donne che non usano alcun metodo contraccettivo, in quanto il primo previene efficacemente le gravidanze.
In caso di sintomi gravidici tipici è sempre opportuno fare un test di gravidanza: anche quelli domestici sono affidabili. In caso di positività occorre contattare il proprio ginecologo di fiducia, sia che si voglia portare avanti o meno la gestazione. Il primo step è quello di determinare se la gravidanza è intrauterina, ovvero se l’embrione è nella sua sede naturale. Questo perché in presenza di IUD è facile che si sviluppi anche una gestazione ectopica, fuori dall’utero: può essere molto pericolosa per la vita della donna. I sintomi tipici sono sanguinamento vaginale e dolore pelvico intenso: non vanno trascurati ed è fondamentale rivolgersi ad un pronto soccorso. In tal caso è necessario un aborto farmacologico o chirurgico.
Se la gravidanza è in sede naturale e la donna vuole portarla avanti, va rimosso lo IUD quanto prima: aumenta il rischio di aborto spontaneo, parto pretermine ed infezioni, con una percentuale sempre maggiore se si aspetta più tempo. Tali rischi però non sono esclusi, seppur più rari, anche dopo la rimozione della spirale.
Controindicazioni all'uso dello IUD
Gli IUD non devono essere utilizzati in presenza delle seguenti condizioni:
- Infezione pelvica, come un’infezione sessualmente trasmessa o malattia infiammatoria pelvica.
- Anomalia strutturale che distorce l’utero (es. malformazioni uterine che impediscono il corretto inserimento).
- Sanguinamento vaginale inspiegabile.
- Malattia trofoblastica gestazionale.
- Tumore della cervice o tumore dell’epitelio uterino (endometrio).
- Gravidanza in corso.
- Nel caso degli IUD che rilasciano levonorgestrel, carcinoma mammario o allergia al farmaco.
- Nel caso degli IUD di rame, malattia di Wilson o un’allergia al rame.
- Gravi malattie del fegato.
Aver avuto un’infezione sessualmente trasmessa, una malattia infiammatoria pelvica o una gravidanza extrauterina (ectopica) in passato non impedisce l’uso di uno IUD.
IUD come contraccezione d'emergenza
È sempre necessario escludere una gravidanza prima dell'impianto dello IUD, tranne quando viene utilizzato uno IUD di rame per la contraccezione d'emergenza. In tal caso, l'impianto entro 5 giorni dal rapporto sessuale non protetto possiede un'efficacia prossima al 100% di prevenire la gravidanza e, se desiderato, il dispositivo può rimanere in sede come contraccettivo a lungo termine. Gli IUD a rilascio di levonorgestrel non sono ancora approvati come contraccezione d'emergenza e devono essere impiantati solo dopo aver escluso la gravidanza.
Considerazioni aggiuntive e falsi miti
In modo analogo a quanto avviene per altri contraccettivi ormonali, esistono dati contrastanti sull’eventuale lieve aumento del rischio di cancro della mammella posto dagli IUD. Tuttavia, gli studi clinici dimostrano che la spirale non provoca un aumento di peso significativo; è un falso mito molto diffuso. La spirale al rame è totalmente priva di ormoni e non ha effetti metabolici. La spirale ormonale rilascia una dose di progestinico molto bassa che agisce localmente; l'assorbimento nel sangue è minimo rispetto alla pillola o all'anello.
Essendo indipendente dall'errore umano (come dimenticare la pillola), l'efficacia reale è molto vicina a quella teorica. La scelta della spirale è molto personale e deve essere discussa con un medico specialista. Pianificare una gravidanza è il primo passo per vivere questa delicatissima fase della vita in modo più tranquillo possibile.